EF63運転体験 初めての方へ
【1日講習お申し込み】

下記事項をご記入ください。

マークのついた項目は必ずご記入ください。

【受講希望日 
大変申し訳ありませんが、全ての講習日が定員に達してしまいましたので、お申し込みはできません。

【郵便番号 


【ご住所 


【お名前 


【フリガナ 

注)全角カタカナで記入

【性別 
男性   女性  

【生年月日 

注1)年は西暦4桁で記入
注2)18歳以上の方のみ申込可

【連絡先電話番号 

注1)ハイフンなし半角数字で入力
注2)固定電話をお持ちでない方は携帯をこちらに記入

【携帯電話】


【メールアドレス 


【ファンクラブ 
会員
非会員 ( 当日入会希望)

【翌日運転希望 
希望する   希望しない  

【当日宿泊予約 
東横イン高崎駅前(高崎駅西口から徒歩2分/1泊朝食付き)
ホテルメトロポリタン高崎(高崎駅ビル内)
東京屋旅館(文化むらまで徒歩約1分)
ビジネスホテル宝泉(文化むらまでお車で約15分)
予約しない

【パスワード 

※ 今後、ホームページから運転予約をするために必要になります。8文字以上の半角数字を入力してください。

※申し込みが完了すると、受講受付の確認メールがご登録いただいたメールアドレスに送信されますので、必ずご確認ください。


電話
027-380-4163

PC版URL
https://www.usuitouge.com/bunkamura/

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